医疗机构篡改病历，患方维权大获全胜

摘要：云南网曾以《住院一天33小时？多版本病历引质疑》为题，对本案进行全面报道后，引起了省内外多家媒体的转载和跟进报道。作为一桩典型的医患纠纷，在2008年3月北京召开的全国“两会”上，就我国新的医疗体制改革，代表和委员们将“XX县人民医院医疗事故损害赔偿纠纷”一案作为典型案例提了出来。

案情简介：

一个八十多岁的老人患有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺性脑病等疾病，因病入院治疗，入院5日后因抢救无效死亡。家属质疑医院的医疗行为存在问题，先后四次复印了医院的病历，后经医疗事故鉴定委员会鉴定认为陈XX的医疗事件不构成医疗事故。但是，患者子女手中有医院复印盖章的四份不同的病历，其中有多处被篡改的迹象。本案历时3年，一度还以“医院清洁工单独上特级护理，ICU护理每天按33小时计费，一个患者有四份不同的病历”受到媒体的热炒，还受到了全国两会的重点关注。作为本案患方的代理律师，历时三年，终于拿到了患者家属胜诉的判决书，抚平了家属的心灵创伤，也告慰了陈XX老人的在天之灵。

案情回放:

陈XX老人因病于2005年12月22日9时入住XX县人民医院医院，入院被诊断为：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺性脑病等，医院根据患者病情，于入院时下达病危通知书。患者在入院五日后因体内多脏器功能衰竭，造成上消化道出血，失血性休克，于2005年12月27日17时25分死亡。

陈XX的子女于2006年1月向XX县人民医院要求复印其父亲陈XX的病历（第一次复印），经查看病历，患者家属认为医院在救治过程中有错用药物和救治不及时的行为，认为该行为是导致患者死亡的直接原因，即于2006年9月向医院提出损害赔偿，遭XX县人民医院拒绝，于是患者家属向XX县卫生局反映，卫生局于2009年11月到XX县人民医院封存了病历，封存前患者家属复印了病历（第二次复印），但卫生局对此事未作处理。于是患者家属向XX县人民法院起诉，要求XX县人民医院赔偿136648.74元。

案件进程：

XX县人民法院在第一次审理中，被告XX县人民医院向法院提出医疗事故鉴定申请，经双方当事人一致同意，法院提取了封存的病历，委托XX市医疗事故鉴定委员会（XX医学会）进行医疗事故鉴定，病历开封时患者家属对该病历进行了复印（第三次复印），同时医院提供了未封存的13页经整理后留下的病历，患者家属对该病历进行了复印（第四次复印）。XX医学会仅见结论认为：“陈XX的死亡与医院的诊断行为、救治措施不构成因果关系，双方的争议不属于医疗事故。

一审中，一审代理律师在法定期限内没有向云南省医学会申请再次鉴定，但向法院提出医院存在篡改病历的行为和有非法行医行为，原告为此提供复印的四份不同的病历由山东XX司法鉴定中心作医疗过错和病历文检司法鉴定，鉴定结果为：1、陈XX死亡与XX县人民医院的诊疗行为过错存在因果关系。2陈XX在XX县人民医院的病历存在多处涂改。

一审法院经审理认为原告方提供给山东XX司法鉴定中心的检材——病历为复印件，且属于私自委托，认为山东XX司法鉴定中心的鉴定书属于不合法的证据，不能作为认定被告有篡改病历的依据。XX县人民法院在第一次审理中以XX医学会的鉴定结论为主要事实依据，判决驳回了原告患者家属的诉讼请求。

患者家属面对鉴定结论和一审的判决书并没有屈服，上诉至XX中院，XX中院以一审判决违反法定程序，可能影响案件正确判决为由，裁定撤销一审判决，将本案发回XX县人民法院重审。

XX律师介入，峰回路转

患者家属经过多方打听找到了云南亮剑律师事务所第一任主任现任昆明昆明市律师协会医疗事务委员会主任的XX律师，XX律师在接手本案后，认真对本案证据进行细心审查，发现医院复印给患者的病历中果然存在着多多处涂改的痕迹。凭着多年来办理医疗纠纷的经验，黄律师认为本案想要转败为胜，必须在病历上做文章，必须以医院存在篡改病历的行为作为本案的突破口。

在XX县人民法院对本案的第二次审理中，XX律师对四份病历进行了认真的比对，标记出了病历上有“问题”的地方。坚持要弄清医院是否存在篡改病历的行为。

在XX律师的努力下，XX县人民法院终于启动了文字检验鉴定程序，由法院委托云南XX司法鉴定中心对XX县人民医院提供的病历进行文检鉴定，鉴定结论为：病历（卫生局封存病历，也是经医院整理过的病历）与其他时间复印的病历比较，存在15个问题，有涂改现象。

XX县法院在重新审理后认为：本案中证明医院在治疗过程中是否存在过错的举证责任在于被告XX县人民医院。由于据以鉴定的被封存病历经文件检验鉴定存在涂改的现象，不具有真实性，导致无法进行因果关系鉴定，进而不能科学地查明本案被告方在医疗过程中是否存在过错，根据过错责任推定原则，推定被告在本案中存在过错，因此被告应当承担赔偿责任。但是考虑到患者陈XX已八十三岁高龄且身患多种疾病，其死亡与自身身体情况也有一定原因，本着公平及过失想抵的原则，在责任分担上，被告XX县人民医院承担80%的责任，死者因自身原因承担20%责任，判决被告XX县人民医院赔偿原告各项损失，费用共计82433.8元。

上诉，医院篡改病历应承担全部责任

一审判决后，XX律师认为：一审法院的判决存在一个最起码的逻辑错误，从客观上来讲，人肯定是生病了才到医院治疗，但生病是否就是病人死亡的原因呢？如果适用过错相抵原则，那么生病去医院治疗就是死者的过错吗？生病不等于应当死亡，生病就必然要死吗？法院认定本案医疗损害赔偿责任由死者自身承担次要责任，系属适用法律错误。

对于过错及因果关系的证明责任是在医院，医院涂改、伪造病历导致无法对过错及因果关系进行鉴定，无法鉴定的责任在医院，所以理应推定由医院承担全部赔偿责任，且原审法院对于赔偿的认定数额过低，2009年7月13日XX律师同家属将本案上诉至XX市中院。

终审判决：

XX市中级人民法院在二审审理中认为：医院病历是判断医疗结构所实施医疗行为是否符合诊疗护理常规，医患双方的权利是否得到保护，义务是否履行的重要依据。病历如果不是真实的则不能作为鉴定的依据，根据举证责任倒置的原则，应认定医疗结构未向法院提供充分的证据证明其所实施的医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，从而应当承担败诉的责任。本案患者陈XX虽然已经八十三岁的高龄，并患有多种疾病，但由于据以鉴定的被封存的病历经文件检验鉴定存在涂改现象，不具有真实性，导致无法进行因果关系鉴定，进而不能科学查明被上诉人在诊治过程中是否存在过错，根据过错责任推定，因此推定上诉人在本案中存在过错，被上诉人应当承担全部责任。2009年12月4日，二审法院作出终审判决：判决被上诉人XX县医院赔偿上诉人共计97584.24元。

律师感言：

医疗人身损害赔偿纠纷案件，适用举证责任倒置，也就是证明医院的诊疗过程中是否存在过错的举证责任是由医院承担。作为医院证明自己是否存在医疗过错的证据主要是患者在医院住院时的病历（包括主观病历和客观病历），一些医院可能在发现自身的医疗行为出现问题后对病历进行修改甚至是伪造病来使自己避免败诉的风险。

发生医患纠纷后，医院的第一反应可能是对病历进行“完善”、“规范”或“补充”。在医患纠纷可能或者是已经发生的情况下，为什么医院、医生会这样热衷于“完善”病历呢？从目前看来，医院篡改病历无非有两种结果:一种是应付医疗事故鉴定或者是医疗过错司法鉴定，“完善”得好也就把鉴定部门和家属敷衍过去了；另一种结果就是如同本案一样，被文检鉴定鉴定出医院做了鬼，存在篡改病历的行为，被法院定了个全责，但是很多情况下第一种结果更容易在现实中出现。本案的胜诉也得益于XX县人民医院，一个县级医院“完善”病历的手法不够高明，被逮了个正着。那么碰上级别更高的医院，“完善病历”功夫更好的医院呢？本案可能就是另一个走向了。

从目前看来，我国虽然有病历管理的机制，但是却缺乏一个严肃的对篡改病历的人员及医院的一个处罚机制，医生和律师都属于高风险行业，律师还有一把剑（“306条”）悬在头上，律师做了伪证就可能脱下律师袍穿上黄马褂，医生和医院却肆无忌惮地篡改病历，病历属于医疗人身损害案件中的证据之王，却可以被某些人勇敢地作出来，笔者在此建议，国家的司法部门和卫生部门也该出手了。

另外，本案中我们也可以看到一个细节，就是该陈XX老人的医疗事件经山东XX司法鉴定中心的医疗过错鉴定为：陈XX死亡与XX县人民医院的诊疗行为过错存在因果关系，鉴定中心鉴定的材料是XX县人民医院的病历（复印件）。XX市医学会的鉴定是该医疗事件不构成医疗事故，也就是说陈XX死亡与XX县人民医院的诊疗行为过错不存在因果关系，用于鉴定材料是XX县人民医院的病历（原件）。复印件和原件虽说有所不同，但是二者反映的内容却是一样的，为什么两次鉴定有如此大的区别呢?这里就不得扯出一下医疗事故委员会这个鉴定结构了。

医疗事故鉴定虽然说患者和医院都可以在专家库里选出同等人数的专家作为鉴定小组，隶属医院一方的专家也会适用回避制度，但是不可否认的是鉴定小组的成员都是医生或者医学专家，鉴定小组虽然与医院没有直接的关系，却多少有点“亲友团”的味道。作为专业办理医疗纠纷的律师，我们或多或少地知道一些医疗事故鉴定委员会鉴定的一些潜规则，作为一个直言不讳的律师，笔者不得不质疑医疗事故鉴定委员会这个鉴定机构的公正性。

另外，在医院与患者或者是患者家属发生医患纠纷以后，医院一般都很乐意习惯性地患者或者患者家属向医疗事故鉴定这个方向引导，但是随着目前患者维权意识的加强对医疗事故鉴定委员会的信任程度并不高，又不知道其他的合法的方式来查明事故的原因，也就可能从文明或者半文明走向野蛮，在情绪失控的情况下打砸医院、报复医护人员、在医院放花圈和设灵堂等，同时也滋生和壮大了职业医闹这个队伍，严重影响了医患关系的和谐，也给社会埋下了一些不稳定的因素。所以在此建议，把医疗过错鉴定机制积极引入医患纠纷的处理当中，因为这个鉴定程序属于司法鉴定，不易被任何一方左右，鉴定结果也相对客观公正，对建立和谐的医患关系势必会有一些积极的影响