医疗纠纷协议后损失扩大部分仍获法院支持

云南天外天律师事务所 刘荣广律师

摘要：王某系云南省某县人民医院的医护人员，因“上腹疼痛”到本院治疗。完善相关检查后该院为其行“胆囊切除”手术，术后患者出现黄疸，治疗不见好转后转入昆明医科大学某某附属医院治疗，并行“胆道探查、胆肠吻合术”，手术确认云南省某县人民医院为患者行“胆囊切除”术过程中造成王某“肝总管横断性损伤、梗阻性黄疸”。后患者与云南省某县人民医院达到协议，约定由该院一次性赔偿患者4万元，并载明上述款项一次性付清，收到赔付后王某不再以任何理由和方式同医院纠缠，签定协议的当日医方就向患者支付了上述款项。一年半后患者的病情再次发作，并多次在前述两个医院住院治疗，后患者王某以医疗损害为由将上述两家医院告上法院。法院最终认定，医患双方签定的协议有效，对于超出协议赔偿数额的损失，医院应当予以赔偿，并判决云南省某县人民医院再赔偿患者30万元。

【诊疗经过】

患者王某因上腹疼痛，于2010年10月5日早上前往云南省某县人民医院就诊，9时30分门诊以“慢性胆囊结石”收治入院，入院诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”。完善相关检查后，于2010年10月6日9时为患者行“胆囊切除术”，术后出现黄疸，病情恶化，10月10日该院将患者转至昆明医科大学某某附属医院治疗，门诊以“胆囊切除术后、黄疸查因”收治住院， 10月23日昆明医科大学某某附属医院为患者行“胆道探查、胆肠R-Y吻合术”，术中探查发现患者十二指肠韧带上有数个结扎线头，进一步探查发现肝总管下段横断并有两个结扎线头，横断处为肝总管上段近左右肝管汇合部，2010年10月30日从昆明医科大学某某附属医院处出院，最终诊断为“胆囊切除术后、肝总管横断性损伤、梗阻性黄疸”。

出院后患者病情未痊愈，于2010年11月6日再次入住云南省某县人民医院继续治疗，11月22日出院回家休养。2011年8月14日云南省某县人民医院与患者王某达成协议，具体约定为云南省某县人民医院一次性赔偿王某各种费用4万元，扣除云南省某县人民医院垫付的医疗费外，实际领取现金为2.8万元，该款双方在协议上签字后一次性付清，王某不再以任何理由和方式同云南省某县人民医院纠缠。上述协议内容于当日履行完毕。

此后王某经常出现消化不良、腹胀腹痛、寒战，每次经解痉止痛、抗感染治疗后缓解，直至2013年2月上述症状频发，经云南省某县人民医院B超检查提示“肝内胆管结石并肝内胆管轻度扩张”，2013年3月1日在门诊经昆明医科大学某某附属医院肝胆外科专家远程会诊，诊断：“肝总管空肠内引流术后胆道感染、吻合口狭窄”。2013年3月8日患者第三次在云南省某县人民医院住院治疗，2013年3月22日出院，3月25日转入昆明医科大学某某附属医院继续治疗，3月27日行“肝门部胆管成形、胆道探查取石、胆肠吻合手术”，4月10日带引流管出院。

2013年4月11日患者第四次前往云南省某县人民医院住院治疗，外科以“胆肠吻合术后”收住院，6月23日出院。2013年9月17日第三次入住昆明医科大学某某附属医院处治疗，9月22拔管后出院。2013年10月8日患者第五次在云南省某县人民医院住院治疗，11月26日出院。2013年12月17日因胆道感染，患者第六次在云南省某县人民医院住院治疗，2014年1月16日出院。

【委托律师】

患者在近一年的时间内又通过六次住院治疗，并支付了大量的医疗费用，且病情还在不断反复的情况下，经过与家人商量后，决定委托律师通过诉讼帮助维权，可摆在患方面前的是由于患者本人是医院的职工，且考虑到今后的工作等方面的原因，已于2011年与医院签定了《协议》对案件已经进行过处理，能否再提起诉讼主张权利？患方到处咨询律师，但是始终未有律师给出让患方满意的方案，基本上都被告知本案已经通过协议解决，没有胜诉可能？无奈之下患方通过多方寻找，找到本律师团队希望能在专业律师的帮助下，帮助患者讨回公道，但摆在本律师团队面前的至少需要解决二个方面的问题：一是《协议》是否有效，如果协议有效那么签订《协议》之后所扩大的损失主张后能否获得法院的支持？二是云南省某县人民医院为患者王某提供医疗服务的过程中是否存在过错，如果存在过错，过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及责任大小？基于上述情况本律师团队向患方作了全面的分析说明，并给出了合理化建议认为：关于《协议》的问题，由于是医患双方真实意思表示一致情况下所签订且已经履行，因此协议有效，但对于损失扩大部分法律虽没明确规定，但从保护受害的人角度讲实践中有获得支持的判例，但仍存在一定的风险。关于责任及责任大小需要通过专业的医疗损害鉴定，确认过错及责任大。而且本案为了为胜诉增加砝码，由于本案中患者也多次到昆明医科大学某某附属医院住院治疗，依法可以选择在昆明起起诉，将昆明医科大学某某附属医院作为本案的共同被告诉讼，以避免地方保护主义作怪。

患方在与律师进行全面沟通，了解案件胜诉点及可能存在的风险后，毅然决然人的决定委托本律师团队帮助维权，并选择在昆明的法院起诉，随后律师协助患者启动了维权程序。

【启动诉讼】

首先，委托司法鉴定机构对患者进行伤残鉴定-七级伤残。医疗纠纷作为人身损害案件的一种，维权的启动首先便是损害后果的确认，对此首要的是确认患者的损害是否构成伤残，以计算具体的赔偿数额便于向人民法院提出具体的赔偿请求。鉴于此律师协助患者委托司法鉴定中心对本案进行伤残鉴定，经检验鉴定患者的伤残情况为七级伤残。

其次，向人民法院提起诉讼，主张赔偿40万元。在伤残鉴定作出后，患者以此为依据向昆明市某某区人民法院提起诉讼，要求判令昆明医科大学某某附属医院及云南省某县人民医院赔偿患者各项损失40万元。

第三，申请对云南省某县人民医院是否篡改病历进行文书鉴定及申请对昆明医科大学某某附属医院及云南省某县人民医院为患者提供的医疗服务过程进行医疗过错司法鉴定。经鉴定：云南省某县人民医院病历中“手术记录”中的“有”系“无”改写而成。同时医疗过错司法鉴定意见认为：一、云南省某县人民医院为患者王某提供的医疗服务行为存在过错，过错为：云南省某县人民医院为患者行胆囊切除术手术过程中导致肝总管横断性损伤，伴梗阻性黄胆；其医疗服务行为存在的过错与患者损害后果之间存在直接因果关系。二、昆明医科大学某某附属医院为患者提供的医疗服务行为无过错，无损害后果。

【开庭审理】

案件开庭审理中昆明医科大学某某附属医院辩称：患者是在外院行胆囊手术后入住本院，本院为其实施胆道探查，还请专家为患者行胆道成形术，术后患者康复出院，而发生胆道狭窄是现代医学不能解决的问题，与本院的医疗水平没有关系，故请求驳回患者对其的诉讼请求。

云南省某县人民医院辩称:患者王某因反复右上腹疼痛3年于2010年10月初入院。行“胆囊切除术”3天后出现黄疸，医方即与昆明医科大学某某附属医院联系后将患者转入该院治疗，行胆部管探查术，术中确认为云南省某县人民医院在手术中损伤了肝总管，并做了“胆肠吻合术”。某县人民医院与患者达成赔偿协议，协议签订后该院已经履行了相关义务。现患者的诉讼请求不成立，胆道系统手术致胆管离断或结扎系外科手术难以避免的并发症，胆囊切除术客观上也存在手术风险，在手术同意书中被列为告知内容项目，且我院积极主动为患者联系医院进行治疗，我院已经做到尽职尽职，且患者的工资和奖金正常发放，未给患者因误工造成经济损失，患者提出的赔偿请求不合理，且患者的起诉已超过诉时效。因此，请求驳回患者对其的全部诉讼请求。

【法院判决】

人民法院审理后认为:患者王某与云南省某某县人民医院2011年8月14日自愿达成的《协议》是双方真实意思表示，不违反法律规定，该《协议》合法有效。协议达成之后，患者自2013年3月8日至2013年12月17日止先后六次就同一病因分别到云南省某某医院和昆明医科大学某某附属医院住院治疗。患者住院治疗的事实真实存在，患者有权就此提起诉讼。患者于2014年10月30日由云南某某司法鉴定中心作出伤残鉴定，2014年11月26日提起诉讼，患者的起诉没有超过法律规定的诉讼时效期间。根据法律规定，侵权行为的构成须符合以下要求：客观存在的损害事实、侵权行为、侵权行为与损害事实之间的因果关系，侵权人主观上存在过错。本案中云南省某某县人民医院、昆明医科大学某某附属医院是否应当承担责任在其实施的医疗行为是否存在过错，以及过错行为与患者王某的损害后果之间是否有因果关系。根据鉴定意见:一、云南省某县人民医院为患者王某提供的医疗服务行为存在过错，过错为：云南省某县人民医院为患者行胆囊切除术手术过程中导致肝总管横断性损伤，伴梗阻性黄胆；其医疗服务行为存在的过错与患者损害后果之间存在直接因果关系。法院认为该院未尽到谨慎注意义务，存在过错，其过错与患者在手术过错中导致肝总管横断性损伤，伴梗阻性黄疸的损害后果之间存在因果关系，应当承担全部赔偿责任。二、昆明医科大学某某附属医院为患者提供的医疗服务行为无过错，无损害后果。故该院不承担赔偿责任。

最终，人民法院在扣出云南省某某医院在协议中已经支付的部分赔偿后，判决该院赔偿患者王某30万元。

【律师点评】

本案中就全案来看云南省某某县人民医院承担责任基本上没有问题，而问题在于云南省某某县人民医院与患者签订的《协议》在本案中充当什么角色，又该如何处理。从“诚实信用原则”的角度出发，在当前的社会环境下除非一方当事人有充分的证据证明另一方当事人在签订《协议》时有欺诈、胁迫、乘人之危、重大误解等可撤销或合同无效的行为，否则一般都会认定协议有效，因此无论是医疗纠纷案件还是其他案件，协议处理案件一定要慎重再慎重，如果双方签订了协议，且之后损害没有扩大，即便是受害方协议获得的赔偿远远不足以弥补整个案件的损失，那也没有反悔的机会，即便上法院法院也将是驳回诉讼请求。例如曾经有一个医疗纠纷案件，患者在死亡后家属与医院达成协议，医院支付家属一万元的补偿费用，而后家属认为一万元不足以弥补该案损失，将医院告上法院要求赔偿各项损失50万元，可无论是一审二审还是再审，法院均驳回了家属的诉讼请求，案件被驳回理由就是该案双方已经协商处理，签有协议，协议是双方真意思表示，虽然协议内容可能不足以弥补损失，但损失是发生在协议之前，在双方签订协议后损害并未扩大。因此只有在协议后损害出现了扩大，对于扩大部分的主张方能获得人民法院的支持。

另外，本案中从处理结果来看，与昆明医科大学某某附属医院确实没有关系，可该院作为本案的被告对于患方能取得较好的结果起到了举足轻重的作用，也是作为专业医疗纠纷律师的一个重要策略。由于患者在该院住院治疗过，该院就具备本案中被告的主体资格，选择它作为共同被告的主要目的就解决法院管辖的问题，并不是真的要让它承担责任，而在昆明的法院管辖就可以排出云南省某某县人民医院所在地法院的地方保护主义。因此，在此建议特别是医疗纠纷案件，如果有多个法院都具有管辖权的，作为患方一定要经过深思熟虑之后，选择对自己相对有利的法院进行诉讼，以最大限度维护自身合法权益。